総人口の3分の１が健康保険証を持てない時代とは、どんな状況だったのか。

敗戦必至の1945（昭和20）年3月、若き日の若月俊一(としかず)は長野県・旧臼田町の院長と女医1人だけの佐久病院に赴任した（現在は医師200人超の佐久総合病院）。青年医師を愕然とさせたのは、後に自ら命名する信州の農村部に広がる「潜在疾病」だった。症状がありながら耐える「がまん型」、診察も検査も受けない「気づかず型」に大別された。当時の調査で、地域の病人のうち、医師に診てもらうのは3割程度、潜在疾病7割と伝えられる（同病院刊「若月俊一から何を学か」）。



若月医師は「予防は治療にまさる」を掲げ、保健師らと地域をくまなく歩いた。住民自らが食事や衛生環境の改善、早期発見・早期治療に取り組む「長野モデル」と言われる地域医療を切り拓いていく。その実践を「皆保険」体制が支え、後押しした。

もともと日本の医療保険制度は、1927（昭和2）年施行の健康保険法から始まった。職場の仲間で作る「職域（被用者）保険」の誕生である。

一方、主に自営業対象のため仕事も収入もバラバラで、保険料の給与天引きもできない「地域保険」作りは難しく、1938年の国民健康保険法でやっと実現する。だが、戦時下の「強兵」政策の一環のうえ、組合方式・任意設立・任意加入で普及は遅れた（戦後は市町村運営にされたが、任意設立のままで、特に保険料徴収が難しい大都市部での設立は進まなかった）。

長く、大きな「空白」を埋めるため日本的な知恵と工夫で「皆保険」の枠組みが設計された。1956年、鳩山一郎首相は「全国民を包含する総合的な医療保障」を施政方針で宣言した。次いで石橋湛山(たんざん)内閣は翌年度から市町村の国民健康保険（市町村国保）の普及を促す4カ年計画に着手した。
そのうえで、すべての市町村に新たな「国民健康保険」という地域保険の設立が義務付けられた。国民は自分の住む市町村国保へ強制加入が原則にされた。ただし、勤め人と家族は職域（被用者）保険に加入してもよい、という棲(す)み分けだ。


既存の大企業従業員らの健保組合、中小企業従業員らの政府管掌(かんしょう)健康保険（現在の全国健康保険協会通称「協会けんぽ」）、公務員らの共済組合を温存しながら、各地で育ちつつあった地域保険を列島の隅々まで広げたのだ。
いわば市町村国保は大地のような位置づけで、職域保険は、その上に並び立つビル群の形である（※）。勤め人は定年退職やリストラ・倒産時には通常はビルから出て、自分の住む市町村国保へ移る。農業らの自営業者が勤め人になると、逆にビル群へ入る。


※国民皆保険
 

日本が戦前から医療保障のモデルとしたドイツでは、各種の疾病(しっぺい)金庫（公的な組合）が医療保険を運営し、いまも高級官僚や高額所得者は民間の医療保険加入を認められる。
日本では独特の市町村国保という地域保険を基盤に、完全な皆保険体制を築いた（保険料の支払い能力がない生活保護世帯は除外され、公費による医療扶助(ふじょ)を受ける）。この枠組みは発足から半世紀余の現在も基本的には変わらない（発足時と異なるのは、2008年度に75歳以上対象の後期高齢者医療制度が創設されたこと）。

ただし、当初の市町村国保の給付率は5割にすぎなかった。つまり医療費が1000円なら窓口負担（一部負担金）は5割の500円も払う、ささやかな船出でもあった。
さらに難問は、病院や診療所が絶対的に不足し、「保険証は手にしたが、使いようがない」との不満・批判に、どう対処するか。
だれでも、いつでも、どこででも、健康保険証を手に医療サービスを受けられる、いまでは当たり前の枠組み・仕組みを育てるのは「壮大な事業」だったのだ。

第5回・医療「日本型の長所・短所」へ続く。


執筆：宮武 剛
　　　　元新聞記者。
　　　　30年以上福祉の現場を歩きまわって取材を続けているジャーナリスト。
　　　　社会保障、高齢者福祉の専門家。


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