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パンデミック 激動の世界(11) 「検証"医療先進国"(前編)」

およそ60年前。日本社会は、ある感染症の脅威にさらされていました。多くの人の命を奪った「結核」です。この時、患者の見守りや調査などを行い、感染拡大を防ぐいわば「防衛線」となったのが、各地で活動する保健師たちでした。実は今も全国の保健所は、新型コロナの感染拡大を食い止める「防衛線」として奮闘しています。しかし、その重要な防衛線が深刻な人手不足となり業務破綻の危機に陥っていました。

新型コロナウイルスが突きつけた様々な課題を検証する「シリーズ・パンデミック 激動の世界」。“医療先進国”として世界のトップレベルを自負してきた日本が、欧米よりも格段に感染者が少ないにも関わらず、なぜ繰り返しピンチに追い込まれてしまったのか。医療と保健に潜む根本的な課題を2回にわたって掘り下げます。前編は、「苦闘する保健所」の知られざる実態を、大越健介キャスターが取材しました。

 

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保健所は「防衛線」

大越キャスター

「日本は第4波の猛威でまたしても窮地に陥り、各地の保健所には“感染状況の把握が遅い” “電話がまるでつながらない”といった批判が向けられてきました。そうした批判は、本当に保健所に向けられるべきものだったのでしょうか。私たちは、パンデミックの『防衛線』としての保健所の役割を、見過ごしてきてはいないでしょうか」

 

静岡県の保健所で目の当たりにした「防衛線」の奮闘

感染拡大の第4波が勢いを増す5月初旬。静岡県西部保健所を訪れました。

 

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保健所長で医師の木村雅芳さんと、保健師4人を中心に、およそ10人の体制でコロナ対応に当たってきました。このころ静岡県は、全国でもかなり少ない感染者数にとどまっていました。感染拡大を防ぎ止めるために保健師たちが連日最も力を注いでいたのは「クラスターの封じ込め」です。

クラスターを封じ込めるには、誰から感染し、誰にうつしたかをいち早く突き止めることが不可欠です。その重要な手段となっているのが、保健師たちによる「電話での聞き取り調査(積極的疫学調査)」。感染者が、発症から2週間前までの間にどこへ行き、誰と会ったかなど、徹底的に聞き取ります。初めて話す相手から電話だけでどうやって立ち入ったことを聞き出すか。保健師の調査能力が問われます。相手の体調や気分に注意を払いながら、2週間も前まで少しずつさかのぼり、相手に行動を思い出してもらう地道な作業です。

 

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感染者と接触した人たちにも電話調査を行い、濃厚接触があった場合、PCR検査を受けてもらいます。新たに感染者が見つかったら医師の診察を受けてもらうなどして、感染の拡大を未然に防ぎます。こうして保健所は「防衛線」の役割を果たしていたのです。

 

保健師 天王沢 智子さん

「生活の全てが見えてしまう調査ですし、最初のころは本当に隠している方もいて、聞き方が肝心です」

 

最近、こうした保健所の調査の有効性を調べた論文が発表されました。調査が行われず、濃厚接触者が特定できないと、感染はとめどなく広がるおそれがあります。しかし、迅速に接触者を特定できた場合、感染の広がりやすさがおよそ半分に減る可能性が示されたのです。

 

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「防衛線」保健所 誕生秘話

保健所が日本の各地に初めて設置されたのは、昭和12年。当時まん延していた「結核」の感染拡大を防ぎ止めるのが目的でした。保健所はいわば、「感染症の防衛線」として誕生したものだったのです。いつの時代も保健師たちは医療の知識に加えて、様々な感染症の専門知識を学んできました。

そして襲来した新型コロナのパンデミック。日本は、保健所の防衛線機能を発揮して「クラスター封じ込め」作戦に全力を投じてきました。

 

欧米には、日本ほど地域に密着した保健所のような組織が少なく、ここまで徹底した調査は行われていません。感染拡大を防ぐとなると、ロックダウンなどで人の接触を絶つのが一般的な戦略です。それに比べて、日本が極力社会活動を止めずに乗り切る戦略を選んだ背景には、保健所の「防衛線」としての働きがあったのです。

 

静岡県西部保健所では10人で手分けして、朝8時半から1日最大150人に調査の電話をかけ続けていました。夜8時。電話調査が終わっても、まだ仕事は残っています。コロナ禍にあっても止める訳にはいかない通常業務です。風疹やHIVなどコロナ以外の感染症の検査や予防活動、不安を抱える精神疾患の患者からの相談窓口も保健師が担っています。平時の業務を止めることなく感染症の防衛線の役割も果たさなければならない。限られた要員で休む間もなく業務に追われる日々がもう1年以上も続いています。

 

防衛線、破られる

大型連休を迎えた静岡。県外の観光客が、自粛要請の出されていない静岡各地に数多く訪れ、密な状況が増えていました。連休が明けると、西部保健所の管内でも新規感染者が増え始め、変異ウイルスの影響か、感染拡大のスピードも明らかに加速していました。調査が難しくなるだけでなく、症状が重い感染者が急速に増え、これまでクラスター封じ込めに力を注いできた木村所長も、患者を病院に受け入れてもらう「入院調整」に追われ始めました。

 

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入院が必要な患者を受け入れてくれる病院を探し手配する「入院調整」もまた、保健所の重要な業務です。

5月11日の夜8時。西部保健所管内の新規感染者はついに40人を超え、過去最多となりました。これまで、1人感染者が見つかると、調査が必要な人は最大28人にものぼっていました。感染者が40人となれば、調査が必要な人数も40倍。多ければ1000人以上もの人に10人体制で電話調査を行わなければならない計算になります。県庁にいる保健師に応援を要請するも、2人しか派遣できないとの回答でした。木村所長は、やむを得ず、これまで全ての感染者に対して行っていた調査を大幅に絞る決断を下しました。

 

木村所長

「疫学調査を重点化し、行動調査は、医療機関・高齢者施設・福祉施設の関連だけに絞ります」

 

その代わり、症状の重い患者の入院先を調整する業務を優先するという決断です。防衛線であるはずの保健所が、人手不足でクラスター封じ込めを制限せざるをえないという事態。保健師たちから、無念の思いがこぼれます。

 

保健師

「保健師としてはつらい。今のこの時期を乗り越えるためには、もうしようがない。ほかの方法はない」

 

静岡県西部保健所長 木村雅芳さん

「われわれが封じ込められるチャンスが、また来ると思います。今は一時、悔しいですけども、(調査の)重点化という手法を取るしかないのです」

 

西部保健所の調査体制が限界に達した翌日(5月12日)、県は専門家会議を開きました。クラスター封じ込めが困難となった以上、感染拡大を抑えるには、社会活動を制限せざるをえないと判断。そして、他県との往来自粛や飲食店への時短営業の要請が行われることになったのです。

 

全国の保健所の厳しい状況

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これは1937年以降の全国の保健所の数を示したグラフです。結核患者も大きく減った中、90年代半ばから保健所は半数近くまで削減されました。

去年(2020年)、浜松医科大学 尾島俊之教授は、新型コロナの保健所への影響を調査しました。

 

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浜松医科大学 健康社会医学講座 教授 尾島俊之さん

「30万人のエリアの中に保健所が1か所しかなく、そこに電話がいっぱいかかってくる。全国の保健所の66%が、24時間電話対応を行っていた。なかなか電話がつながらず、お叱りも受けたと思うが、少ない人数での対応を余儀なくされていた。もっと保健所を充実する必要があると思いました」

 

保健所と同じジレンマは「PCR検査」にも

大越健介キャスター

「パンデミックという有事に、保健所が果たさなければならない役割がこれほど大きいにも関わらず、それを考えずに戦力を細らせてしまった。しかも、いざというときに戦力の増強もできない。そんなジレンマの中で保健所は苦闘し続けていました。じつは同じようなジレンマを抱えた、もうひとつの現場がありました。『PCR検査』です」

 

感染拡大を防ぐには、保健所が調査で見つけ出した濃厚接触者に迅速にPCR検査を行い、感染の有無を確認することが極めて重要です。この「行政検査」を中心的に担ってきたのが、各自治体の「地方衛生研究所」です。普段は、新しい感染症や食中毒などが発生した際、その原因を突き止める役割を担っていますが、今は休みも返上で新型コロナのPCR検査に追われています。

PCR検査は、去年(2020年)の春頃から日本各地で需要が急増。各都道府県の衛生研究所だけでは追いつかなくなりました。そこで国は、検査装置を持つ病院や民間の検査機関にも依頼することに。しかし、迅速には進みませんでした。

 

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東海大学 臨床検査学 教授 宮地勇人さん

「PCR検査がなかなか増えなかった背景には、(検査を)うまく回す仕組みが十分整っていなかったということが挙げられます」

 

じつは欧米や韓国などでは、医療の診断に用いる検査を行う施設は事前に第三者による審査を受け、検査能力の認定を得ることが義務づけられています。

 

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今回、大量のPCR検査が必要となった際、認定を得た検査施設は新たなウイルスにも迅速に対応でき、すぐに検査を拡充することができました。ところが日本は、各検査機関にそうした対応能力がどれほどあるかを事前に把握しておく仕組みが十分整備されておらず、検査の数を増やしていくのに時間がかかってしまったというのです。

 

東海大学 臨床検査学 教授 宮地勇人さん

「新型コロナの検査はどこでもできるわけではなく、検査室の能力が必要です。各施設の能力をしっかりモニタリングして、指導する仕組みがまだ整っていなかった」

 

10年前から変わらぬぜい弱性

保健所もPCR検査も、日本はいざというとき足りない戦力を直ちに増強する準備ができていませんでした。しかし、国がこうした課題の改善に着手できる重要な機会がありました。2009年の新型インフルエンザ大流行です。世界214の国や地域に拡大し、全世界でおよそ2万人の命が奪われました。このとき日本は感染者数が比較的少なかったものの、保健所や検査の体制には不安の声もあがりました。

そこで2010年、感染症の専門家たちが集まり、今後大規模なパンデミックが起きたときに備えて、課題を検討。その報告書で「保健所やPCR検査の体制を強化すべき」と政府に提言していたのです。しかし、抜本的な改善策が打ち出されることはありませんでした。

その背景に何があったのか。去年(2020年)8月まで国のコロナ対策の指揮を執っていた鈴木康裕 前医務技監に問いました。

 

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大越健介キャスター

「なぜできなかったんでしょうか」

 

厚生労働省 前医務技監 鈴木康裕さん

「言い訳になってしまいますが、今振り返ると、例えば医療費の問題や震災のあとどう保健体制を確保するかなど、目前にある危機にどうしても目がいってしまった。もしかしたら10年後に来るかもしれない危機まで、なかなか想像力が及ばなかった。今回も平時を拡大しながら、どうやって対処していくかに腐心していて、平時から有事モードに切り替えることがなかなかできなかったと思いますね」

 

国は今回のパンデミックを受けて、保健所が抱える課題をどう捉えているのか。田村厚生労働大臣に聞きました。

 

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田村憲久 厚生労働相

「今回のことで本当に保健所が、感染症に関していろんなことをやっていることを知り、みんなで分かち合って助けなければいけないという意識に変わってきた。あらかじめ準備しておけば、国民の皆さま方にもっと安心していただける新型コロナへの対応ができたのかもしれないが、同じことを繰り返さぬよう、経験したことは次につなげて生かせるようにしなければならない」

 

2009年に学んだ医師たちの“有事への備え”

有事に対応できる体制をどうすれば築けるのか。「過去に経験した危機」を教訓に、備えを進めてきた人たちがいます。「ECMO」という医療機器を使って新型コロナの重症患者の命を救う、集中治療や救命救急の医師たちです。人工心肺装置であるECMOは普段はめったに使われない特殊な医療機器で、日本では扱える医師が限られていました。そのため、2009年の新型インフルエンザ流行の際、ECMO治療で命を救える割合が、日本は欧米のおよそ半分という低さでした。危機感を抱いた医師たちは、9年前、大学や病院の壁を越えて、自主的なプロジェクトを発足させました。

 

その一員、横浜市立大学でも、国の内外で技術を学んだ医師が仲間を指導するなど、技能を高めてきました。そして今回新型コロナでは、共に技能を高めてきた医師たちが即座に連携し、ECMOで欧米を超える高い生存率を達成できました。

 

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横浜市立大学 高度救命救急センター長 竹内一郎さん

「(ECMO治療が)今後もっと増えるかもしれない、もっと治療成績をよくしていこうということで、チームとして人材育成や役割分担をしてきた結果だと思います。人材育成を続けていくことが求められていると思います」

 

震災を経験した神戸市・戦力拡充の奮闘

第4波で、かつてない感染拡大に見舞われた兵庫県神戸市。市の全域を束ねる保健所です。ここでも「過去に経験した危機」を教訓に有事に対応しようとしていました。4月以降、神戸市の新規感染者は連日200人を突破。取材した5月初旬時点で、すでに病床の9割が埋まり、数少ないベッドをどの患者に割り当てるという「入院調整」の仕事に、およそ10人の保健師たちが忙殺されていました。

夜10時。ベッドの空きを確認し、患者の受け入れを依頼していた病院から、思わぬ返答がありました。

 

保健師「え?バツ?」

保健師「当直医がオペに入って、明け方まで受け入れできない」

 

急きょ保健師が酸素吸入器を患者の自宅に届けることになりました。

このままでは保健所の業務が破綻しかねない。そこで考えたのが、少しでも業務の負担を軽くするために「保健師以外の力」を最大限に生かす作戦でした。

たとえば、入院調整班で働くこの男性。普段は、消防局で救急隊に指令を出している職員です。これまでは患者をどの病院に搬送するかといった連絡を、保健所と消防局という別々の場所で行っており時間も手間もかかっていました。そこで消防局員に保健師のすぐ隣に来てもらい、情報共有の手間を一気に減らしました。

さらに、地域の医師会とも連携。入院が必要な容態で自宅待機している患者は、保健師が見回るのではなく、医師に往診してもらう仕組みも作りました。

神戸市の保健所が、異なる組織の人材と柔軟に連携できた背景には「過去の災害での経験」がありました。26年前の阪神・淡路大震災です。被災者の救援などでたちまち人手不足に陥った保健所を支えたのが、県の内外から応援に駆けつけた人たちでした。組織や地域の壁にとらわれない連携の大切さを痛感したといいます。

 

神戸市健康局 保健企画担当局長 山﨑初美さん

「柔軟に対応することは、すごく難しい。でも神戸には、震災を教訓にして、健康危機管理はみんなで助け合いながら、すぐにやるというマインドがある。感染症での“受援”は初めてでしたが、がんばってやってきた」

 

大きな問題は、保健師しか担えない業務のひっ迫をどう切り抜けるか。突破口になったのは、神戸市の看護大学でした。看護大学は、看護師や保健師を育てる大学です。長年、保健所と緊密に交流してきました。大学の教員の中には保健師の資格をもつ人も少なくありません。そこで20人の教員を保健師と同等の人材として確保し、業務のひっ迫度に応じて応援に入ってもらうことにしました。

看護大学の教授、岩本里織さんも、かつて、保健師として働いた経験があります。大学が休みの土日に、感染者の容態の調査などを、保健師の一員として担っています。

 

神戸市看護大学 公衆衛生看護 教授 岩本里織さん

「(保健師が)週1回、休みが取れたらいいほうとか、夜も何時に帰れるか分からないという状況を聞きました。少しでも(応援に)行くことで、保健師の負担が減ればいいなと思いました」

 

神戸市健康局 保健企画担当局長 山﨑初美さん

「人材をフレキシブルに集められる制度がどんどんできたらいいなと思います。いろんな人に協力してもらうことで、(保健師の)業務を分散して、自分たちしかできない仕事を特化していく仕組みを、その場その場で判断して、柔軟に対応していくことが大事」

 

保健所を地元の“専門能力をもつ人材”で支援する新制度・IHEAT

神戸のように、全国どこの保健所でも、いざというとき即戦力を補える仕組みを、国は新たに作りました。IHEAT(アイヒート)と呼ばれ、各地域の保健所を支援する、いわば人材バンクです。

 

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保健師の経験者や、看護師、医師などを、事前に募って登録。感染症に関する講習も行います。有事に保健所で保健師が不足した場合、IHEATを通して、応援に入る人材が確保される仕組みです。

 

6月、急速な感染拡大に襲われた沖縄。IHEATを担当する厚生労働省の職員が急きょ現地に入りました。沖縄には、保健師などを育てる学校がおよそ10校あります。そこから即戦力を得るための調整を国が手助けしようというのです。

 

厚生労働省 地域健康危機管理対策専門官 近藤祐史さん

「沖縄県民150万人の命にかかってくると思いますので、ここからはスピード感を持って われわれもお手伝いさせていただきたい」

 

話し合いの結果、6つの学校から緊急的に派遣してもらえる人材を、のべ126人確保することができました。

 

厚生労働省 保健指導室長 五十嵐久美子さん

「地域の実情をいちばん理解している、地域でのネットワークが非常に重要になってくる。有事になったからといって、突然ネットワークが構築されるものではないので、そこを普段から支援していくのが国の役割」

 

パンデミックの経験を未来に

保健所はこれからも感染症の防衛線としての役割を果たしていくことができるのでしょうか。長年、公衆衛生の専門家として第一線で活躍し、今も国の新型コロナウイルス対策の分科会で委員を務める岡部信彦さんに聞きました。

 

大越健介キャスター

「今度の経験によって、新たに日本が充実させていくべき点はなんですか」

 

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新型コロナ対策 分科会メンバー 岡部信彦さん

「いつも携わっていない人でも (有事の応援が)できる再教育的なことをやる必要がある。現場でトレーニングをしながら、何が足りないか、検証を積み重ねていかなければいけない。“のど元過ぎれば”という言葉がありますが、今回痛い目に遭ったところを将来に残してはいけない。それを政治や行政に関わる方だけではなく、一般の方にも必要だと思っていただきたい」

 

大越健介キャスターの取材後記

6月に入り、私たちが取材した静岡も神戸も感染者は減ってきました。『入院調整』に忙殺されてきた保健師たちは、休む間もなく、再びクラスターの封じ込めに取り組み始めています。

保健所は、日本社会には欠かせない いわば『命のインフラ』のひとつ。ひとたび破綻すれば代償は計り知れません。政策を総動員して、体制のもろさを克服すべきときにきています。そして、その具体策は見え始めています。手探りであっても課題に着手するタイミングは、パンデミックという“熱さ”を“のど元”に感じる今しかないのです。

 

関連番組

NHKスペシャル「パンデミック 激動の世界(11) 「検証“医療先進国”(前編)」(2021年6月20日放送)