ピルや女性ホルモン剤などの薬を現在飲んでいますか？

月経周期は平均的に何日くらいですか？

一番長い月経周期と一番短い月経周期の差はおよそ何日ですか？

出血は平均的に何日間続きますか？

多い日の出血量はどのくらいですか？

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出血量が多くて日常生活に支障がでたことがありますか？

ふだんの生理痛や生理に伴うつらい症状の程度はどのくらいですか？

生理が始まる5日前頃からあらわれ、生理が始まると消失する症状がよくありますか？

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生理前の症状がつらくて、社会生活や対人関係が困難になっていますか？

これまでに【産婦人科】【婦人科】【レディースクリニック】を受診したことがありますか？

【産婦人科】【婦人科】【レディースクリニック】を受診したことがない理由はなんですか？

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生理痛や生理に伴う症状がつらい時、どの様に対処していますか？

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産婦人科やレディースクリニックのイメージは？

どのような状況になれば産婦人科・婦人科・レディースクリニックへの受診がしやすくなると思いますか？

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自分の体についてどのくらい知っていますか？

お住いはどこですか？

ご職業は？

あなた、もしくは同居のご家族は医療従事者ですか？

ここでの医療従事者とは医師・歯科医師・獣医師・保健師・助産師・看護師・薬剤師・診療放射線技師・臨床検査技師・理学療法士・作業療法士・視能訓練士・言語聴覚士・歯科衛生士・歯科技工士・栄養士・あん摩マッサージ指圧師・はり師・きゅう師・柔道整復師を指します。