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山田正仁「認知症診療の新時代を迎えて」

九段坂病院 院長 山田 正仁

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 皆さん、こんにちは。九段坂病院の山田正仁です。
 本日は認知症の新しい薬についてお話ししたいと思います。

このたび、画期的な新薬である『レカネマブ』が実用化され、認知症の診療は新しい時代を迎えることになりました。
 社会の超高齢化に伴い認知症の人は急増しています。2025年には、65歳以上の高齢者の5人に1人にあたる約700万人が認知症になるといわれています。
認知症の原因にはさまざまな病気がありますが、アルツハイマー病が全体の約3分の2を占めます。今回の新薬はアルツハイマー病に対する薬です。
まず、症状の進行についてみてみましょう。

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図は認知機能の低下の経過を示します。
物事を記憶したり、判断したり、順序だてて行ったりする機能を『認知機能』とよびます。
認知機能は正常の状態から徐々に低下していき、グレイゾーンである『軽度認知障害』の状態を経て、認知症へ進行します。
正常でも、年相応のもの忘れ、いわゆる『度忘れ』はありますが、日常生活に支障はありません。
一方、認知症では、日々の出来事を忘れてしまい、日常生活に支障がある状態です。
軽度認知障害は、それらの中間、すなわち、もの忘れがめだちますが、日常生活にはほぼ支障がない状態です。

次にアルツハイマー病が発病するメカニズムをみてみたいと思います。

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まず、脳の中でアミロイドβタンパク質が集まり固まって溜まります。老人斑とよばれるものです。
次に、リン酸化タウタンパク質が集まり固まって溜まります。神経原線維変化とよばれるものです。
そして、神経細胞が障害され減少していきます。
そうすると、ものわすれといった認知症の症状が出てきます。
このようにしてアルツハイマー病は進行していくと考えられています。

では、今回登場する新薬レカネマブが、なぜ画期的な治療薬なのかを説明しましょう。

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これまで使われてきた薬は、神経細胞と神経細胞の間の伝達を改善することによって症状を改善する薬です。発病過程の最後のところに作用します。
『症状改善薬』とよばれ、いくつかの薬があります。

これに対して新しい薬は、脳に溜まる原因物質に直接働きかけ取り除くための薬です。
脳の病的な変化そのものを変えることができることから『症状改善薬』に対して『疾患修飾薬』と呼ばれます。
『疾患修飾薬』は、根本的な効果が期待でき、発病過程の早い段階に作用する治療薬です。アミロイドβを標的とする薬、タウを標的とする薬、神経細胞を守るための神経保護薬など、開発が活発に行われてきました。

今回、わが国で承認が了承されたレカネマブという薬はアミロイドに対する抗体です。抗体の力でアミロイドβを取り除こうとする薬で、『疾患修飾薬』の1つです。
これまで、使用できる『疾患修飾薬』は1つもありませんでした。今後、同様のアミロイドやタウなどを標的とする『疾患修飾薬』が次々と出てくると思われますが、レカネマブは、まさに、その第一歩ということができます。

次に、『症状改善薬』と『疾患修飾薬』の効果をみてみます。

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図は、アルツハイマー病の経過に伴う認知機能の低下を示します。
横軸が時間経過、縦軸が認知機能です。
黒い線が未治療の場合の自然経過です。認知機能は、正常から軽度認知障害へ、軽度認知障害から認知症の軽度、中等度、重度へと低下していきます。
青い線が現在の『症状改善薬』の効果です。一旦症状は改善しますが、その後は自然経過と同じ速度で悪化していきます。
一方、赤い線が『疾患修飾薬』の効果です。脳の変化そのものが抑えられるため、進行がゆるやかになります。赤い点線で示しますように、治療の開始が、早期であればあるほど、長期的にみて、よりよい進行抑制効果が期待できます。

このたび実用化されることになったレカネマブの、早期のアルツハイマー病を対象とした試験では、症状の悪化が、投与開始後18か月の時点で27%抑制されました。また、脳内にたまったアミロイドβの量が大幅に減少しました。 
その効能・効果は『アルツハイマー病による軽度認知障害と軽度の認知症の進行抑制』です。

次に治療の方法について説明しますが、さまざまな課題もあります。

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・まず、この治療は、必要な検査や管理の体制をとれる医療施設において、専門医の下で実施される必要があります。
薬を使う前に、患者さんの脳にアミロイドβが溜まっていることを、PETとよばれる画像検査や脳脊髄液の検査で証明します。また、後でお話ししますように、薬の副作用もあり、丁寧に監視します。
そうした検査や副作用の問題に対応できるよう、地域で専門医を中心に連携を組むなどの体制づくりも必要です。
・治療の対象は早期のアルツハイマー病、すなわちアルツハイマー病による軽度認知障害と軽度の認知症です。
私が金沢大学にいた際に能登半島の町で認知症の調査をしてきましたが、地域には認知症の人とほぼ同数の軽度認知障害の人がいます。しかし、『もの忘れ外来』などには、軽度認知障害の人は認知症の人の3分の1程度しか受診されておらず、早期の段階での受診を促進する必要があります。
2年ほど前から、現在私が勤務している九段坂病院で、『認知症予防外来』を始めたところ、軽度認知障害の人が受診者の約4割を占め、認知症の人より多く外来を受診されるようになりました。そうした方々の認知機能の維持に役立つ生活習慣の指導などを行っています。
一方、中等度以上の認知症である、などの理由でこの薬の対象から外れてしまう人もいますので、患者さんやご家族への心理的なサポートも重要です。

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・次に、この薬の使い方ですが、2週間に1回、1時間程度かけて点滴し、それを原則18ヵ月間続けます。医療機関への通院の頻度が高いため、お住まいの地域によっては通院が問題となります。
・副作用として特記すべきことは、約2割の患者さんに、脳のむくみ(浮腫)や小さな脳出血といった異常がみられることです。こうした副作用に対してMRIという画像検査による十分な観察や適切な対応を行います。

最後に、新薬の価格の問題です。米国では年間約390万円の設定になっています。わが国では現在未定ですが、高い価格が予想され、患者さんの負担分や、医療保険財政への負担が問題として挙げられています。
患者さんの自己負担額については、一定額を越えた分が払い戻される『高額療養費制度』により、一定の上限があります。
また、社会全体からみると、軽度認知障害など早期の段階で、治療により進行が抑えられれば、「働き続けることができる期間が延びる」、「ほぼ自立した生活が送れる期間が延びる」、その結果、「家族の介護負担や公的な介護費用を減らすことができる」など、社会的にプラスとなる面も大きいと思われます。今後、こうした社会的価値について適切に評価される必要があります。

私の話をまとめます。
この新薬レカネマブの登場は、認知症の代表的な病気であるアルツハイマー病の診療の新しい時代の第1歩です。新薬の使用に際しては、いくつかの課題があります。
今後、さらに、新しい治療薬が次々と登場し、将来、個々の患者さんの病状に最も合った種類の薬を選択して使用できるようになるものと思います。

 以上です。ありがとうございました。

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