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産科医療補償制度再発防止委員 勝村久司
 
 「医療事故調査制度」が、今年10月からスタートしました。医療法に基づくもので、全国すべての病院・診療所・助産所に適用されます。

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制度の対象となる「診療行為に関連した患者の予期せぬ死亡事例や死産」があった場合、医療機関は、厚生労働省が指定した第三者機関である「医療事故調査・支援センター」に報告をした上で、院内で事故調査を実施して、遺族に調査結果を説明するというルールです。
遺族は、その調査結果に納得できない場合は、「医療事故調査・支援センター」に改めて事故調査を依頼できますが、まずは、それぞれの医療機関が、院内に事故調査委員会を設置して調査することが基本となっています。
しかし、対象となる「予期せぬ死亡事例や死産」というのが、どの範囲の死亡事故を指すのか、また、院内での事故調査はどのように進められるのか、遺族とどのように情報共有するのか、などの判断が、それぞれの医療機関の管理者に委ねられており、医療機関ごとにこの制度の運用が大きく異なってしまうことが懸念されています。
 そのような中、この制度が健全に運用されていくための課題を考えてみたいと思います。

 まず、課題は大きく4つに分かれます。
 
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一つ目は、再発防止につなぐことができる事故をきちんと調査の対象とできるかどうか、という入口の問題です。二つ目は、事実経過をしっかりと把握できるかどうかです。三つ目は、事実経過を元に健全に調査分析ができるかどうか。そして、四つめは、事故調査の結果をきちんと再発防止につなげることができるかどうか、です。
 まず、一つ目の課題、調査対象についてです。この制度の対象となる医療事故は、「予期せぬ死亡や死産」とされているために、医療機関の管理者によっては、「全ての医療行為が事故に至る可能性があるから、全ての事故は予期していたと言える」として、全ての事故を調査対象としないというような詭弁を言う人が出てくるかも知れません。
しかし、このように、事故調査の入口を閉ざしたり、狭めたりするような態度は、長年にわたり指摘されてきた医療界の閉鎖性や隠蔽体質そのものであり、多くの人の医療への信頼と納得への入口を閉ざすことになってしまいます。
 そもそも、事故調査をするかしないかの判断は、「過失があったか否かを事前に判断し、過失があったものだけを調査する」というわけではありません。「死亡や死産の原因がはっきりしない場合」や、「くり返したくない結果であったために、何らかの再発防止策が得られないか、と考えるケース」などが、調査の対象とすべき事故です。
したがって、遺族が調査を求めている場合や、スタッフの中に一人でも調査すべきだ、と考える人がいる場合は、調査すべきです。
また、遺族の側も、調査を希望するケースでは、病院側に調査の依頼を申し出るべきです。拒否される場合には、医療安全に取り組む市民団体や、「医療問題弁護団」などに相談して、支援を要請するとよいと思います。
 次に、事実経過の把握についてです。医療だけにかかわらず、どのような事故の調査においても、最も大きな不信感を生んできたのは、事実経過をしっかり把握する姿勢がない事例です。
 まず、医療機関側は、事故が起こったことと、事故調査を始めることを遺族に説明をするのはもちろんですが、それだけでは、遺族の信頼は得られません。
最も大切なことは、遺族からも、事実経過について情報提供を募る姿勢を示すことです。
誠実に事故調査をするならば、事実経過に関してはできる限りの情報収集をすることが不可欠です。遺族に事故の説明をする際には、時系列に書かれた看護記録のコピーなどを手渡した上で、「病院としてはこのような事実経過だと把握しているが、これらの内容に加えて遺族が記憶されている患者の言葉や様子の変化などはありませんか?」と聞いておくことが大切です。医師や看護師など、それぞれのスタッフ毎に独自の事実経過を把握しているように、そばにいた遺族だけが知っている情報が存在する可能性に留意すべきなのです。
事故調査の前には、医療機関側と遺族側が事実経過をすりあわせて、共通の事実認識の元に、調査を進めていくことが何より重要です。遺族も、そのような事実経過のすり合わせの場を求めていく必要があります。
 それから調査分析についてです。調査の対象となる事故が起きた場合にそれぞれの医療機関内に設置される事故調査委員会には、第三者の委員を複数名入れて、独立性、透明性、公正性を担保することが重要です。
腹腔鏡手術等で多くの患者が死亡した、群馬大学附属病院の医療事故調査では、第三者の委員を複数名入れた形をとりながら、実質は、一度意見を聞いたきりになってしまっていたり、病院の顧問弁護士が、第三者の委員という形で入っていたりするなど、本当の意味での第三者性が確保されていなかったため、事故調査をやり直さなければなりませんでした。このようなことではかえって信頼を損ねます。
院内とはつながりのない、客観的にみて誰が見ても第三者と呼べる委員を複数名入れることが、きちんと事故調査に向き合っている、という姿勢を目に見える形にします。
 次は再発防止への活用です。
院内の事故調査委員会が、事実経過の確定や調査の論点などの報告書の骨組みを作った段階で、事実経過や論点に違和感がないかどうかを遺族にチェックしてもらい、調査をする側が何らかの勘違いの上で調査を進めてしまうことのないようにすることが重要です。
遺族が、最終的にまとまった報告書をみたときに、その調査の前提となっている事実経過の認識に大きな違和感を感じたり、遺族が気になっていた論点が取り上げられていなかったりしたら、報告書全体への不信感が生まれるのは避けられません。もし、事実経過が間違っていたり、論点がずれていたりした場合には、どれだけ科学的かつ論理的な報告書であっても意味はないのです。
 医療事故調査制度は、再発防止が何よりの目的です。遺族にとっても、家族の命が再発防止に生かされたと実感できることが、心の整理にはとても重要です。そのために、再発防止策は、少しでも事故の減少につながる可能性があれば、多方面から指摘しておくことが必要です。
 そして、事故調査委員会は、再発防止策を報告書に記載して終わってはいけません。その再発防止策が、どのように具体的に現場で生かされているか、改善策がどのような形で進められているかを確認する作業も必要です。現場で再発防止に向けた改善策が進んでいることを確認し、その結果も、遺族に報告されれば、遺族は納得し、医療機関に対する信頼も回復していくでしょう。
そして、そのような事例の一つ一つを、医療界全体が共有して、全国の医療機関で再発防止につなげていくことが大切です。そこまでの形に至って、初めて、遺族にとっても社会にとっても信頼のおける事故調査となるのです。
今年の10月から始まったばかりのこの制度は、来年6月に早くも見直しの議論が国会でされることが決まっています。事故が再発防止に生かされるように、この制度を健全に運用し、制度をよりよいものに育てていくことが求められています。

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