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「『最期まで自分らしく』思いをかなえるために」(時論公論)

飯野 奈津子  解説委員

人生の最期の時が迫ったとき、みなさんはどのようにすごしたいとお考えでしょうか。積極的な治療をうけずに、住み慣れた自宅で穏やかに過ごしたい、そう考えていても、実際には、病院で延命のための治療を受けながら亡くなる方が少なくありません。そうした現状を変えていこうと、国のガイドラインが11年ぶりに見直され、今月から本格的な運用が始まりました。自分らしい最期を迎えるには何が必要か、考えていきます。

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<ガイドライン見直しの背景>
まず、なぜガイドラインを見直すことになったのでしょうか。

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これは、治る見込みがない病気になった時に、どこで最期を迎えたいか55歳以上の人にきいた調査結果です。自宅が55%、病院など医療施設が28%、介護施設が5%などとなっていて、住み慣れた自宅で最期を迎えたいと考える人が多いことがわかります。
ところが、実際にどこでなくなったのか、2016年のデータをみると、病院など医療施設が最も多く76%、自宅は13%にとどまっています。こうした希望と現実のギャップをなくして最期まで本人の思いに沿えるようにしていこうというのが、ガイドライン見直しのねらいです。今後亡くなる人が増える中で、本人の思いに関わらず、病院で最期を迎える状況が続けば、将来、病院の受け入れ体制が追いつかなくなるという危機感もあるのです。

<ガイドライン見直しの内容>
では、ガイドラインはどう見直されたのでしょうか。

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これまでのガイドラインは、人工呼吸器や心臓マッサージなどの延命治療を始めたり、中止したりする際のルールを定め、病院での活用を想定していました。基本原則は3つ。患者本人の意思決定を基本とすること。医師単独ではなく看護師なども入ったチームで判断すること。痛みや不快な症状を緩和するケアを充実させることです。新しいガイドラインでも、この基本原則は変えていませんが、延命治療だけでなく、生活を支えるケアも重視して、在宅や介護の現場でも活用できるようにしています。最大の特徴は、本人が意思を決めるまでのプロセスを重視した、アドバンス・ケア・プラニングという手法を新たに取り入れたことです。どんな取り組みなのでしょう。

<ACPとは>
アドバンス・ケア・プラニングのアドバンスは、前もってという意味です。

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●自分で判断ができなくなる時に備えて、元気なうちに
●人生の最終段階の医療やケア、どこでどう生きたいかといった価値観も含めて
●本人が、家族や医療・ケアチームと一緒に、
●話し合いを繰り返すことです。
繰り返すのは、心身の状態や時間の経過とともに、本人の気持ちが揺れ動くからです。その都度、話し合いの内容を文書にまとめることを求めています。
また、自分の意思を伝えられなくなった時に備えて、自らの意思を推定する人を決めておいて、その人にも話し合いに参加してもらうことを勧めています。

<ACPの評価>
さて、どうでしょう、人生の最終段階では、本人が思いを伝えられない場合が多いことを考えますと、元気なうちに、話し合いを繰り返すことは重要だと思います。今月改定された診療報酬や介護報酬でも、看取りに対する報酬を手厚くして、このガイドラインに沿った対応を現場に求めているので、今後アドバンス・ケア・プラニングが広がっていくだろうと思います。

<自宅で最期を迎える条件>
問題は、いくら話し合っても、結局本人の思いに応えられなければ、絵に書いた餅におわってしまうということです。住み慣れた自宅で最期を迎えたいという人の思いをかなえるのは、そう簡単ではありません。

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これは、最期を迎える場所を考える時に何を重要と思うか聞いた調査結果です。もっとも多いのが、家族などの負担にならないこと。ついで、体や心の苦痛なく過ごせること。経済的な負担が少ないこと、自分らしくいられること、などとなっています。自分のことより家族のことを思っている人が多く、家族に負担がかかったり、苦痛をとりのぞいてもらえなかったりするようでは、自宅を選べないという結果だと思います。
国がアドバンス・ケア・プラニングを進めるというのなら、こうした不安を取り除いて、安心して自宅で過ごせる支援体制を整えることが大前提だと思います。
ではどんな支援が必要なのでしょうか。

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先日103歳で亡くなられた女性が、その2日前に自宅でとった写真です。この日は、孫やひ孫も来てくれてにぎやかに過ごしたといいます。最期は苦しむこともなく、息子さん夫婦に見守られて穏やかに息をひきとりました。
こうした穏やかな最期を迎えることができたのは、地域に24時間対応してくれる医療とケアの支援体制があったからです。

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この女性が利用したのが、看護小規模多機能型居宅介護。看多機とよばれるサービスです。自宅に看護師が来てくれる24時間、365日の訪問看護と訪問介護。通いのデイサービス、泊まりのショートステイを組み合わせて受けられます。医療とケアの両方に目配りできる看護師がいつでも相談にのってくれて、家族が行き詰った時泊まりにも対応してくれたので、大きな支えになったといいます。
このほかにも最近は、自宅と同じような環境で過ごせるホームホスピスも出てきています。自宅での生活が難しい人が一軒家に一緒に暮らして、医療やケアを受けながら、最期まで過ごせる場所です。これから増える一人暮らしの人にとっても頼りになる存在です。
地域によって事情が違うので、全国どこでもこうした支援を期待するのは難しいと思いますが、自宅で最期を迎えたいという人を支える地域の取り組みが欠かせないと思うのです。
そして、医療やケアの質を高めるために、教育や研修も強化しなければなりません。まず看取りや生活を支える医療についてです。医師は病気を治すことは学びますが、苦しまずに最期を迎えるための医療を学ぶ機会が少ないといいます。コミュニケーション力を高めることも必要です。本人や家族の不安に耳を傾け、丁寧に説明し対応できるのか。医療者との信頼関係があるかどうかで、本人の安心感や看取った後の家族の満足度が180度違います。

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<私たちにとって必要なこと>
最期に、私たち、人生の終わりを迎える本人、そして看取る家族の側の問題です。
取材を通して感じたのは、これまで私たちが命の終わり、死について考え、話すことを避けてきたことが、望まない形で最期を迎えることにつながった面があるのはないかということです。私自身、今回の取材で命の終わりについて関心をもって知ることの大切さを痛感しました。
自分らしい最期を迎えるには何が必要なのか

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●まず、元気なうちに最期をどう迎えたいのか自分で考えてみることです。
体の衰えを感じた時がそのタイミングかもしれません。
●地域にどんな支援があって評判はどうなのか調べてみる、私も自分の住む地域を調べたところ、様々なサービスが始まっていることに驚きました。最期は病院に行けば安心と決めてしまうのではなく、地域に目を向けることが、その後に役立つのだと思います。
●家族に思いを伝え話し合っておく。これもとても重要です。本人が最期まで自宅で過ごすことを望んでいても、家族が安心だからと病院に連れて行ってしまうことがしばしばあるという話しも聞きました。本人の強い思いと周りの理解が欠かせないと思います。

人生の最終段階をどう迎えるのか。一人一人病気や家族の状況が違うので、こうでなければならないという一つの答えがあるわけではありません。ですが、誰にでも訪れる命の終わりから目を背けずに、考え、調べ、話をすること。それが、その人らしい最期を迎えることにつながるのではないでしょうか。

(飯野 奈津子 解説委員)


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